Honorarkürzung / Wirtschaftlichkeitsprüfung

Das Thema Honorarkürzung / Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die KV oder KZV ist bei vielen Behandlern oftmals mit Angst besetzt. Das ist kein Wunder, denn sie kann zu erheblichen Rückforderungen führen.

Mit der Zulassung der Ärzte und Zahnärzte zur Teilnahme an der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung der gesetzlich versicherten Patienten ist jeder Behandler verpflichtet, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu einzuhalten. § 12 SGB V definiert dieses Gebot so:

„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

Honorarkürzungen nach Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Die nachträgliche Prüfung der Quartalsabrechnungen bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung kann dazu führen, dass Behandler oft Jahre nach der Erbringung ihrer Leistungen mit nachträglichen Honorarkürzungen konfrontiert werden. Diese werden damit begründet werden, dass sie entweder bestimmte Leistungen zu oft erbracht haben oder aber Behandlungen in fehlerhafter Weise abgerechnet haben. Der Begriff der Wirtschaftlichkeitsprüfung umfasst dabei mehrere verschiedene Prüfverfahren.

Vergleichsprüfungen

Bei der Vergleichsprüfung erfolgt die Prüfung der Wirtschaftlichkeit anhand der Durchschnittswerte Ihrer Praxis und dem Durchschnitt aller Praxen mit dem gleichen Fachgebiet. Wurden bestimmte Behandlungsleistungen öfter erbracht, als vom Durchschnitt der Behandler, rechtfertigt dies die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit und führt zu Honorarkürzungen, bzw. einem Honorarregress. Dabei kann es jedoch Gründe dafür geben, warum eine Leistung in einer bestimmten Praxis öfter erbracht wird, als vom Durschnitt aller Praxen. Zum Beispiel, wenn der Patientenstamm Besonderheiten aufweist, weil die Praxis eine Kooperation mit einem Seniorenheim unterhält oder besonders viele Flüchtlinge aus medizinisch unterversorgten Ländern versorgt.

Erhalten Sie ein Schreiben der KV oder KZV in dem Ihnen die Einleitung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung oder Auffälligkeiten bei der Vergleichsprüfung mitgeteilt wird, ist es wichtig, zunächst anwaltlichen Rat einzuholen und nicht erst selbst eine Stellungnahme abzugeben. Ich prüfe mit Ihnen vorab, um welche Behandlungsleistungen es sich handelt und bespreche mit Ihnen dann mögliche Praxisbesonderheiten, die eine Überschreitung rechtfertigen können. Erst dann geben wir eine entsprechende Stellungnahme gegenüber der KV / KZV ab.

Sachlich-rechnerische Prüfung (einschließlich Plausibilitätsprüfung):

Bei der sachlich-rechnerischen Prüfung geht es darum festzustellen, ob die Regelungen der Gebührenordnung korrekt angewendet wurden, abgerechnete Leistungen entsprechend den Anforderungen an die jeweiligen Abrechnungsziffern vollständig erbracht wurden und der Umfang der abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den Zeitaufwand plausibel erscheint. Andernfalls drohen auch hier Honorarkürzungen.

Bei dieser Prüfmethode ist es daher wichtig, zunächst eine penible Überprüfung der Dokumentation auf Vollständigkeit durchzuführen. Bei der Plausibilitätsprüfung kommt es dagegen darauf an, sich den für eine Leistung veranschlagten Zeitaufwand anzusehen und zu prüfen, ob alle an einem Tag abgerechneten Leistungen schlüssig in einen Arbeitstag passen. Das häufig genutzte Argument „ich bin erfahren und brauche dafür nicht so lange“ rettet niemanden in der Plausibilitätsprüfung.

Einzelfallprüfungen

Einzelfallprüfungen erfolgen meist durch Auffälligkeiten oder Patientenbeschwerden, aufgrund derer die Krankenkassen dann einen entsprechenden Antrag bei der KV oder KZV stellen oder diese von sich aus eine solche Prüfung einleiten. Hierbei kann so gut wie jede Leistung und deren Volumen in der Quartalsabrechnung geprüft werden.  

Risiko weiterer Prüfungen

Ist die Prüfung abgeschlossen und hat diese zu Honorarkürzungen, bzw. einem Honorarregress geführt, besteht das Risiko weiterer Prüfungen anderer Quartale.. Da die Abrechnungen nicht mehr geändert werden können, nutzen dem Behandler aus dem vorangegangenen Prüfungsverfahren gewonnene Erkenntnisse leider nichts und das Ergebnis wird in der neuen Prüfung höchstwahrscheinlich ein weiterer Regress sein.

Entscheidend ist vor allem ein Faktor

Die frühzeitige Einschaltung eines spezialisierten Rechtsanwaltes kann ein entscheidender Faktor bei der Abwehr von Regressansprüchen sein. Es ist daher sehr ratsam sich direkt nach dem Erhalt der ersten Mitteilung an einen solchen zu wenden, bevor man der KV / KZV antwortet oder Behandlungsunterlagen übersendet.

Das Thema Honorarkürzung / Wirtschaftlichkeitsprüfung ist komplex. Lassen Sie sich daher von einem Fachanwalt für Medizinrecht beraten. Gerne bespreche ich Ihren Fall mit Ihnen. Nehmen Sie Kontakt mit mir auf.